美國醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）公布的2020年度住院病人預(yù)支付系統(tǒng)（IPPS）的實(shí)施方案。該方案對院內(nèi)抗生素用藥報(bào)銷制度做了重大改變，尤其是對新批準(zhǔn)的抗生素給予了特別支持，以鼓勵(lì)藥企加大抗耐藥菌新藥研發(fā)投入和醫(yī)院醫(yī)生優(yōu)選使用新抗生素，解決日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥，確保病人盡快治愈，有效下降治療費(fèi)用。
放眼國內(nèi)，日益嚴(yán)重的耐藥菌感染同樣是當(dāng)下中國正面臨的重大公共健康風(fēng)險(xiǎn)，中國很少抗耐藥菌新藥亦是有目共睹。而更嚴(yán)峻的是：1.國內(nèi)由于錯(cuò)誤概念導(dǎo)致政策差錯(cuò)而致臨床對新型抗耐藥抗生素使用積極性低，仍長期大量使用老抗生素，特別是外資企業(yè)幾十年的耐藥率很高的高價(jià)老抗生素；2.國內(nèi)藥企對新型抗生素研發(fā)積極性正急速下降。由此或可預(yù)見，中國未來抗生素市場將被低價(jià)老耐藥抗生素和進(jìn)口高價(jià)抗生素占據(jù)，國家生物安全岌岌可危，國家抗感染風(fēng)險(xiǎn)極大。
一、錯(cuò)誤地不科學(xué)地鼓勵(lì)臨床大量使用老舊抗生素是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升的重要因素，美國IPPS方案及時(shí)糾正傳統(tǒng)錯(cuò)誤用藥理念
美國IPPS方案提出優(yōu)先使用新型抗生素來有效降低耐藥菌的產(chǎn)生，并及時(shí)彌補(bǔ)了之前政策的不足，對于抗生素新藥報(bào)銷的支持力度明顯加大，尤其是那些獲得QIDP認(rèn)證的新型抗生素，并于2019年10月1日起先行實(shí)施。新版方案不再要求QIDP類抗生素滿足“重大臨床優(yōu)勢”即可享受NTAP補(bǔ)貼，并將補(bǔ)貼金額從之前的50%提高到75%。
由于美國“重大臨床優(yōu)勢”要求的取消，獲得QIDP認(rèn)證的新型抗耐藥菌的抗生素品種即可進(jìn)入美國NTAP，其醫(yī)保數(shù)量的增加和報(bào)銷金額的提高勢必會(huì)讓各大醫(yī)院逐步重視新型抗生素在日常治療中的合理使用，真正使得社會(huì)和患者及時(shí)得到新藥帶來的更多益處，并推動(dòng)各大商業(yè)保險(xiǎn)公司（或醫(yī)保）制定對此類抗生素更為有利的賠付政策。除此之外，為解決NTAP補(bǔ)貼政策只有三年時(shí)限的短板，美國新版醫(yī)保IPPS體系還為多種類型的耐藥菌感染設(shè)置了新的診斷代碼（ICD-10），即患者醫(yī)療費(fèi)用賬單只要包含其中一個(gè)診斷代碼，即可歸屬至嚴(yán)重的“并發(fā)癥類”（complication or comorbidity，CC）疾病級(jí)別，從而獲得額外賠付金。由于這類更新的診斷代碼長期有效，可以逐步提高臨床醫(yī)生合理選用新型抗生素的積極性，從而科學(xué)有效控制耐藥菌感染，很好降低耐藥發(fā)生率。
美國最新的理念是顛覆了原來錯(cuò)誤的概念：先對癥合理使用新型抗生素，來降低耐藥菌的耐藥性，也就是說盡早優(yōu)選使用新的較好的抗生素來治療細(xì)菌感染，特別是抗耐藥抗生素，而不是以前英國式保守治療概念：先使用老的便宜的療效差的副作用多一些的抗耐性不太好的抗生素，實(shí)在不行了才使用新的抗耐藥菌好的但價(jià)格高一些的新型抗生素。這事實(shí)上是錯(cuò)誤的：第一，耽誤/延誤了病情；第二，錯(cuò)過了有效治療的時(shí)間窗，危及病人生命安全；第三，培育了許多耐藥菌（人體被致病菌較長時(shí)間的感染實(shí)際上是培養(yǎng)制造耐藥菌的最麻煩的優(yōu)效培養(yǎng)基！）；第四，增加了治愈時(shí)間和治療費(fèi)用（包刮醫(yī)保費(fèi)用）（表面上老抗生素便宜，實(shí)際上反而貴了！）
最近美國根據(jù)近代臨床耐藥菌的實(shí)際產(chǎn)生發(fā)展情況，顛覆了傳統(tǒng)錯(cuò)誤概念，提出優(yōu)先使用新型抗生素來有效降低耐藥菌的產(chǎn)生，是非常正確的，值得在中國政府、醫(yī)藥界和醫(yī)院醫(yī)生臨床上推廣使用：① 在有效時(shí)間窗內(nèi)較快治愈細(xì)菌感染；② 減少耽誤有效治療時(shí)間引發(fā)給病人帶來的生命危險(xiǎn)；③ 相對副作用小和少，后遺癥少；④ 相對治愈時(shí)間短，相對整體綜合治愈藥費(fèi)和其它費(fèi)用低（住院，誤工，康復(fù)，副作用等），有效下降醫(yī)保費(fèi)用；⑤ 特別是自從源頭上有效的減少并降低了耐藥菌的產(chǎn)生和傳播的可能性。只有這樣才能真正有效抑制和解決細(xì)菌耐藥率上升的嚴(yán)重問題。
舉例:如青霉素使用，到了960萬單位還沒有效果，最后用到1600萬單位左右，副作用大，如青霉素腦水腫等，治愈時(shí)間長，病人后遺癥大，生命危險(xiǎn)大。實(shí)際效果差，整體治療費(fèi)用反而大！
二、那些在中國“大流行”的抗生素或正在摧毀中國抗耐藥防線
抗感染藥物品種豐富，種類眾多，市場規(guī)模超過2000億元，而全身抗細(xì)菌藥在醫(yī)院市場中占整個(gè)全身用抗感染藥物的80%以上。其中美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦常年占據(jù)中國抗菌藥市場前三位置。
頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦均為美資企業(yè)生產(chǎn)或推廣銷售。1994年，美國FDA不予批準(zhǔn)的頭孢哌酮舒巴坦被當(dāng)時(shí)的醫(yī)藥管理部門批準(zhǔn)由國內(nèi)大連輝瑞公司以商品名“舒普深”引進(jìn)國內(nèi)供應(yīng)臨床使用，由于每年其花費(fèi)巨資大量的產(chǎn)品推廣，該品種已經(jīng)連續(xù)好多年占據(jù)抗生素用藥排行榜的前位，部分地區(qū)也從廣泛應(yīng)用甚至過度到濫用的情況，每一年中國城市公立樣本醫(yī)院中銷售額超50億人民幣的是【哌酮鈉舒巴坦鈉】。
但值得注意的是，單方頭孢哌酮在美國已經(jīng)退市。而頭孢哌酮舒巴坦由于溶血性副作用和穩(wěn)定性較差等原因，至今沒有獲得FDA批準(zhǔn)在美國上市。而近幾十年大量在中國醫(yī)院使用的頭孢哌酮舒巴坦耐藥率大都超過50%。
這樣的老抗生素在中國嚴(yán)格的抗生素管理里面被限用了嗎？并沒有。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國30個(gè)省市（不含西藏自治區(qū)）中，長年大量濫用的以美資主導(dǎo)的頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦幾乎均在普通限制級(jí)目錄中。而國內(nèi)企業(yè)主導(dǎo)的頭孢哌酮他唑巴坦等同類復(fù)方制劑，在很多省份被列入特殊級(jí)中或在目錄外被嚴(yán)格限用。
各種繁雜緣由，國內(nèi)藥企對新型抗生素研發(fā)積極性正急速下降。在愈發(fā)嚴(yán)峻的耐藥形勢下，任何國家缺乏自主研發(fā)生產(chǎn)的抗耐藥抗生素，都有隨時(shí)被他國控制生物安全的危險(xiǎn)。中國抗生素市場若被美企壟斷，中美關(guān)系破裂時(shí)，無疑將自身陷入被動(dòng)中，特別是危及國家抗感染的風(fēng)險(xiǎn)。
而美國早已采取行動(dòng)減少美國在原料藥生產(chǎn)方面對我們中國的依賴。美國參議院最近提出的一項(xiàng)兩黨法案以及眾議院的一項(xiàng)提案都提出通過與美國大學(xué)合作培訓(xùn)勞動(dòng)力和開發(fā)制造技術(shù)，將制藥業(yè)從中國回遷到美國。
抗生素耐藥性問題是一個(gè)科學(xué)問題，抗耐藥性感染治療正迅速成為常態(tài)，多重耐藥細(xì)菌大量出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅人類健康。G20杭州峰會(huì)中國政府承諾優(yōu)先優(yōu)惠支持中國自己的企業(yè)開發(fā)新的抗耐藥抗生素。根據(jù)美國2020年實(shí)施 IPPS 新抗生素使用方案，美國鼓勵(lì)臨床醫(yī)生首先使用新的抗生素進(jìn)行對癥治療，這樣可以在有效時(shí)間窗內(nèi)治療，更有效保護(hù)生命，縮短治療時(shí)間，節(jié)約治療成本，有效防止耐藥菌的產(chǎn)生。
我國要嚴(yán)格限制已經(jīng)超過40％或50％以上的耐藥率的抗生素，如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林鈉、阿莫西林鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等等已經(jīng)有非常大耐藥的抗生素…
任何藥物使用時(shí)間長了，使用量大了，都會(huì)不同程度地產(chǎn)生耐藥性和或耐受性，因此人類需要不斷地開發(fā)新的藥品，特別對已經(jīng)長期大量使用的抗生素要按照科學(xué)進(jìn)行不同周期的更換更替使用，不能單打一，更不能盯著一個(gè)或兩個(gè)抗生素長期大量使用，這是科學(xué)常識(shí)??呼吁國家衛(wèi)健委和廣東省衛(wèi)健委、北京衛(wèi)健委等以及醫(yī)藥專家學(xué)者等有識(shí)之士應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)來有效限制濫用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉以及注射用哌拉西林他唑巴坦，通過周期性調(diào)整用藥和減少這兩個(gè)藥的使用或使用頻率來降低耐藥性。我們要不忘初心，不忘科學(xué)家的良心��！要盡可能使用中國企業(yè)的新藥，共同努力有效降低抗生素的耐藥性，為中國人民的健康服務(wù)，有效防范國家公共衛(wèi)生感染防疫風(fēng)險(xiǎn)。
